Assurance maladie : essence, objectif et types d'assurance maladie en Fédération de Russie

2024 Auteur: Howard Calhoun | [email protected]. Dernière modifié: 2023-12-17 10:27

La situation démographique, l'évolution des priorités gouvernementales dans le domaine des dépenses budgétaires ont conduit à une augmentation du rôle des sources privées de financement de la santé. Dans tous les pays où l'assurance médicale se développe intensivement, des produits individuels pour protéger la vie et la santé des clients apparaissent. La Russie ne fait pas exception. Considérez les principaux types d'assurance maladie en Fédération de Russie.

Essence

Il faut distinguer les termes "médicaments d'assurance" et "assurance maladie". Dans le premier cas, on parle du mode de financement du secteur de la santé, et dans le second, du type d'activité. Examinons plus en détail la nature et les types d'assurance maladie.

Ce terme désigne une forme de protection sociale de la population dans le domaine de la santé. Il a pour objet, en cas d'événement assuré, de fournir aux citoyensla possibilité de recevoir des soins médicaux aux dépens de l'argent accumulé et de financer des procédures préventives. Les types d'assurance maladie sont la protection obligatoire et volontaire de la population.

L'essence de ce processus est le transfert des risques associés à la perte de santé (temporaire ou permanente) et l'indemnisation des coûts associés à sa restauration. L'accord avec l'assureur est formalisé par le contrat. L'objet est le risque de recevoir les dépenses encourues en rapport avec la demande de l'assuré à une institution médicale pour des soins médicaux. Le montant de la contribution est calculé en fonction de la probabilité d'un événement assuré, de l'état de santé du client, de son âge et d'autres facteurs. Les sujets sont: citoyens, assurés, organisation médicale.

Les principes de fonctionnement de la médecine d'assurance sont fixés au niveau législatif:

• participation des Russes aux programmes d'assurance médicale obligatoire (CHI);
• volume et conditions d'assistance à la population dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire;
• nombre de services gratuits fournis;
• participation des citoyens de la République de Moldavie à l'assurance volontaire (VHI), qui couvre les services dépassant le programme CHI;
• combinaison de VHI et CHI.

Aspect juridique de la question

Les droits des citoyens dans le domaine de la santé sont inscrits à l'art. 41 de la Constitution de la Fédération de Russie et la loi "Sur l'assurance médicale dans la Fédération de Russie". Ces règlements stipulent que tous les citoyens ont droit aux soins médicaux. Dans les institutions étatiques et municipales, il est fourni gratuitement, c'est-à-dire aux dépens du budget,primes d'assurance et autres revenus. Les résidents et les non-résidents résidant sur le territoire de la Fédération de Russie sont soumis au CHI. Autrement dit, les soins de santé doivent satisfaire le besoin des gens de maintenir leur niveau de santé, quelles que soient leurs capacités matérielles.

Assurance maladie: types, différences

Sur le territoire de la Fédération de Russie, vous pouvez émettre une police d'assurance médicale obligatoire, volontaire et internationale. Les trois types diffèrent par le coût, la qualité et la quantité des services fournis. La police CHI est obligatoire pour toutes les personnes résidant sur le territoire de la Fédération de Russie. Sans elle, seuls les soins médicaux d'urgence sont fournis gratuitement. Si l'assureur souhaite recevoir le volume de services en plus grande quantité ou de meilleure qualité, alors il acquiert une police VHI. Les touristes voyageant en dehors du territoire de la Fédération de Russie sont tenus de souscrire une assurance internationale.

CMI

Le risque d'invalidité fait référence aux risques qui échappent au contrôle de l'individu mais entraînent des coûts importants. Elles concernent non seulement les citoyens pris individuellement, mais la société dans son ensemble. Il s'intéresse au maintien de la santé de tous ses membres.

L'assurance maladie obligatoire est un type d'assurance sociale. Elle garantit une protection en cas de maladie à toutes les personnes de la même manière. L'assurance maladie obligatoire est un type de protection des biens qui offre à tous les citoyens, indépendamment de leur sexe, de leur âge et de leur statut social, des chances égales de recevoir des soins médicaux. Il est mis en œuvre à travers un système de fonds (Fédéral,territoriale) et des organisations spécialisées. Ces derniers effectuent des opérations MHI sur une base non commerciale. Les assureurs sont des intermédiaires entre les fonds et les institutions qui fournissent des services aux citoyens. L'organisation et le contrôle de l'ensemble du système sont assurés par des fondations - des institutions à but non lucratif qui fonctionnent conformément à la législation de la Fédération de Russie.

Le CHI est financé par les primes d'assurance (déductions de l'impôt unique à hauteur de 3,6%), les versements du budget. Dans ce système, les employeurs agissent en tant qu'assureurs, qui doivent conclure des contrats en faveur des employés, des entrepreneurs individuels et des organismes gouvernementaux à tous les niveaux.

Politique CMI

Ce document certifie le droit d'un citoyen de la Fédération de Russie à recevoir des soins médicaux gratuits dans le cadre du programme. Il contient des informations sur le propriétaire de la police, le numéro du contrat avec la compagnie d'assurance, une marque de rattachement à une clinique spécifique.

Vous pouvez émettre une police auprès de n'importe quelle compagnie d'assurance inscrite au registre CHI. Il opère sur tout le territoire de la Fédération de Russie. En cas de changement de nom, prénom, de lieu de résidence, de données documentaires ou d'éventuelles inexactitudes, la police doit être réémise dans un délai d'un mois. Vous devez informer la compagnie d'assurance par écrit de la perte de la police, puis procéder à la procédure de remplacement.

Programmes de service

Le volume et les conditions d'obtention de l'aide garantie sont fixés par un document spécial. Le programme de base est élaboré par le ministère de la Santé et approuvé par le gouvernement. Sur elledes programmes territoriaux sont élaborés sur la base. Ils indiquent les principaux types d'assurance maladie, la quantité et la qualité des services fournis, la structure tarifaire, les modalités de paiement de l'assistance. Les droits des assurés à recevoir le CHI sont les mêmes sur tout le territoire de la Fédération de Russie.

Le programme de base fournit des soins médicaux primaires, préventifs et spécialisés aux personnes atteintes des maladies suivantes:

• infectieux, parasitaire (sauf pour les maladies vénériennes, la tuberculose et le SIDA);
• cancer, peau, maladies du système endocrinien;
• malnutrition, travail du système nerveux, génito-urinaire;
• maladies de l'appareil circulatoire;
• maladies des yeux, des oreilles et des voies respiratoires;
• blessures;
• maladies de l'appareil locomoteur;
• anomalies congénitales chez l'adulte;
• système immunitaire affaibli;
• anomalies chromosomiques;
• grossesse, accouchement et avortement.

Le programme territorial comprend:

• liste des maladies et des types d'assistance fournis aux citoyens au détriment des crédits budgétaires et des fonds du fonds territorial d'assurance maladie obligatoire;
• la procédure de prise en charge médicale de certaines catégories de la population;
• listes de médicaments et de produits médicaux vitaux, sans lesquels il est impossible de fournir des soins médicaux;
• liste des médicaments délivrés sur ordonnance gratuitement ou avec une réduction de 50 %;
• liste des organisations qui participentdans la mise en œuvre du programme.

Les organisations médicales participant au programme territorial peuvent fournir des services payants:

1. Dans des conditions différentes de celles prévues par le programme, y compris à la demande du client:

• création d'un poste d'observation médicale individuel pour les soins hospitaliers;
• utilisation de médicaments non essentiels.

2. Fournir des services de manière anonyme.

3. Non-résidents, apatrides qui n'ont pas de police CHI.

4. Lorsque l'assuré demande indépendamment, à l'exception des cas d'urgence, une assistance spécialisée.

Les services payants sont fournis au-delà des volumes garantis de CHI. Le contrat prescrit les types et les volumes de soins médicaux, qui sont fournis gratuitement. Le refus de conclure un contrat ne devrait pas être une raison pour réduire la qualité ou la quantité des services fournis dans le cadre du programme de l'État.

Assurance maladie volontaire

Pour recevoir des services médicaux au-delà du minimum établi, vous devez émettre une police VHI. Une convention est établie entre le client et la compagnie d'assurance, selon laquelle, en échange de la prime versée, l'assureur s'engage à financer les frais de traitement d'une maladie ou d'un traumatisme.

Selon la forme de paiement, on distingue les types d'assurance médicale volontaire suivants: primaire et complémentaire. Dans le premier cas, il s'agit de payer les frais de traitement (c'est-à-dire l'argent entre les mains de l'assureurne soyez pas). De plus, l'assurance prévoit la prise en charge des actes non inclus dans le CHI (traitements expérimentaux, prestations dentaires et prothétiques, traitement du cancer, etc.), et des frais indirects (perte de revenus pour cause d'invalidité, congé parental, etc.).

VHI peut être fait individuellement ou collectivement. La deuxième option est plus populaire partout dans le monde. Dans ce cas, l'assuré est l'entreprise (l'employeur) et la personne assurée ses employés. Conformément à l'accord, les citoyens peuvent recevoir une assistance médicale lorsque certaines circonstances se produisent. Ces types d'assurance maladie en Fédération de Russie fonctionnent sur une base volontaire. C'est-à-dire que la police est achetée à la demande du client, et non sans faute.

Paiements

Les tarifs du VHI sont calculés en fonction des statistiques médicales, des indicateurs démographiques de base (espérance de vie, mortalité), des taux de morbidité et d'hospitalisation. Le paiement dépend de la durée du contrat. Pour une police annuelle, les tarifs sont calculés en fonction de l'appartenance de l'assuré à une tranche d'âge déterminée. Les paiements sont effectués à partir des cotisations courantes. Les tarifs des contrats à long terme tiennent compte non seulement de l'âge, mais également des facteurs démographiques, des statistiques de morbidité pendant la durée du contrat. Les cotisations financent les paiements courants et constituent des réserves pour les paiements futurs.

Tarifs

Assurance maladie, dont l'objet, dont les types ont étéexaminées précédemment, visent à protéger les intérêts patrimoniaux des personnes en cas d'invalidité. Mais le VHI est soumis aux personnes dont les caractéristiques de santé individuelles diffèrent des caractéristiques moyennes et la probabilité d'apparition de la maladie est plus élevée.

Les tarifs de ces polices sont très différenciés. Ils sont répartis dans les groupes suivants en fonction des résultats de l'examen médical:

• Groupe 1 - individus pratiquement en bonne santé qui n'ont pas d'hérédité accablée. Il y a des enfants, des rhumes, une appendicite, une hernie; sans mauvaises habitudes; ne pas travailler dans des industries dangereuses.
• Groupe 2 - personnes présentant un risque accru de développer une maladie, aggravée par l'hérédité avec le diabète, les maladies cardiovasculaires, rénales et biliaires, les maladies mentales. Il existe des antécédents de traumatisme cranio-cérébral; avoir de mauvaises habitudes; travailler dans des conditions de production néfastes.
• Groupe 3 - personnes valides atteintes de maladies chroniques; abuser des boissons alcoolisées, prendre des tranquillisants; souffrant de névrose, d'hypertension, de coronaropathie sans angine de poitrine.

Les taux tarifaires sont différenciés par tous ces indicateurs et sont calculés séparément pour chaque direction.

Atteintes aux droits

Tous les types d'assurance maladie considérés fonctionnent selon les mêmes principes. Si l'un de ces faits est révélé, les droits des citoyens à recevoir des soins médicaux de qualité sont considérés comme violés:

• illégalcollecte par le personnel médical de fonds pour fournir une assistance dans les montants prévus par le programme de l'État;
• collecte illégale de fonds à la caisse des institutions médicales pour fournir une assistance, émettre des références, ordonnances de médicaments;
• acquisition de médicaments et de produits médicaux de la liste approuvée par les programmes aux frais des patients;
• non-respect des conditions de prise en charge médicale;
• refus d'assistance au titre de l'assurance maladie obligatoire.

Des informations détaillées sur les types d'assurance maladie disponibles dans une région particulière peuvent être obtenues auprès de l'entreprise, du Fonds CHI territorial, du Comité de santé.

Pratique internationale

L'accessibilité des services de santé est une question clé dans n'importe quel pays. Les types d'assurance maladie prioritaires dépendent largement des traditions historiques. Aux États-Unis, tous les types d'assurance maladie sont financés par des cotisations volontaires. La plupart des pays n'ont pas de programme de financement public. Pour eux, VHI est une nécessité absolue. Les personnes âgées et pauvres participent aux programmes de l'État. Mais pour tous les salariés, les employeurs paient pour la politique VMI. Le Royaume-Uni dispose d'un service national de santé. Les polices VHI sont conçues de manière à ce que les clients puissent payer pour un traitement chirurgical non programmé ou améliorer la qualité des services médicaux. Dans certains pays, des types d'assurance maladie pour les citoyens sont en cours de développement sur le marché secondaire, visant des paiements supplémentaires qui ne sont pas couverts par une police régulière. Programmes en Europesoutien de l'État. Mais la source de financement la plus importante est constituée par les assurances obligatoires.